【에이블뉴스 김경식 칼럼니스트】과거 정부는 지난 2021년과 2022년 국민기초생활보장제도의 부양의무자 기준을 폐지했다고 대대적으로 발표했다. 생계급여를 비롯한 여러 급여에서 부양의무자 기준이 폐지되거나 크게 완화되면서 "부양의무제 폐지"는 우리나라 복지정책의 대표적인 성과로 홍보되었다.

이러한 개편은 빈곤의 책임을 가족에게 전가하던 기존의 공공부조 체계를 국가 책임 중심으로 전환하는 중요한 진전이었다는 점에서 긍정적으로 평가할 수 있다. 그러나 이 정책은 엄밀히 말하면 '전면 폐지'가 아니라 '부분 폐지'였다. 가장 중요한 사회보장 영역 가운데 하나인 의료급여에서는 지금도 부양의무자 기준이 유지되고 있기 때문이다.

의료급여를 신청하면 신청자 본인의 소득과 재산뿐 아니라 부모와 자녀 등 부양의무자의 소득과 재산까지 심사한다. 결과적으로 실제로는 아무런 도움을 받지 못하는 사람도 법률상 부양의무자가 일정 수준 이상의 재산이나 소득을 보유하고 있다는 이유만으로 의료급여 대상에서 제외될 수 있다. 정부의 홍보와 달리, 의료급여에서는 부양의무제가 여전히 작동하고 있는 것이다.

정부는 이를 재정 건전성과 복지재원의 효율적 배분이라는 측면에서 설명한다. 의료급여는 다른 공공부조 급여보다 재정 부담이 크고 고액 의료비가 발생할 가능성이 높기 때문에, 가족이 충분한 경제력을 가지고 있다면 국가보다 가족이 먼저 부양해야 한다는 논리이다. 이는 우리나라 공공부조가 오랫동안 유지해 온 '가족부양 우선, 국가 개입은 최후'라는 잔여적(residual) 복지모형의 전형적인 특징이다.

하지만 이러한 논리는 오늘날 한국 사회의 현실과 점점 더 괴리를 보이고 있다. 저출산과 고령화, 1인 가구 증가, 가족해체, 비혼과 이혼의 증가, 장애인의 지역사회 자립생활 확대 등으로 가족의 부양 기능은 지속적으로 약화되고 있다. 법적으로 부모와 자녀 관계가 유지된다고 해서 실제 부양이 이루어지는 것은 아니다. 가족 간 연락이 끊긴 경우, 경제적 지원이 전혀 없는 경우, 가정폭력이나 학대로 관계가 단절된 경우도 적지 않다. 그럼에도 의료급여는 여전히 법률상 가족관계를 기준으로 부양능력을 판단하고 있다.

이러한 문제는 사회복지학계에서도 오랫동안 비판받아 왔다. 한국보건사회연구원의 김미곤, 노대명, 여유진 등의 연구는 부양의무자 기준이 빈곤층의 복지 접근을 제한하고, 실제 빈곤 상태에 있음에도 제도 밖에 머무는 '비수급 빈곤층'을 양산하는 주요 원인 가운데 하나라고 지적하였다. 공공부조는 개인의 빈곤과 필요를 기준으로 제공되어야 하지만, 부양의무자 기준은 가족의 경제력을 우선 평가함으로써 제도의 권리성을 약화시키고 사회보장의 사각지대를 확대한다는 것이다.

특히 의료급여는 생명과 건강을 보장하는 제도라는 점에서 다른 급여와 성격이 다르다. 의료는 단순한 소득보전이 아니라 질병과 장애로부터 인간의 존엄과 생명을 보호하는 사회권이다. 세계보건기구(WHO)는 건강을 기본적 인권으로 규정하고 있으며, OECD 역시 포용적 사회안전망 구축과 의료 접근성 강화를 지속적으로 강조하고 있다. 의료를 가족의 경제력에 따라 제한하는 제도는 이러한 국제적 흐름과도 거리가 있다.

복지선진국의 사례는 더욱 분명한 시사점을 제공한다.

영국의 국가보건서비스(NHS)는 '필요에 따른 의료(Healthcare based on need, not ability to pay)'를 핵심 원칙으로 한다. 의료서비스 이용 여부는 부모나 자녀의 재산과 무관하며, 의료는 국민 모두의 권리로 보장된다. 스웨덴·덴마크·노르웨이·핀란드 등 북유럽 국가 역시 조세 기반의 보편적 의료체계를 운영하면서 가족의 부양능력을 의료 접근의 기준으로 삼지 않는다. 이들 국가는 의료를 개인이 가족에게 의존해야 하는 사적 문제가 아니라 사회 전체가 함께 책임지는 공공의 영역으로 인식한다.

독일은 사회보험 중심의 의료체계를 운영하지만, 저소득층의 보험료를 국가가 지원하여 의료 접근성을 보장한다. 특히 2020년에는 사회부조 영역에서 부모와 자녀의 부양책임을 대폭 완화하여 일정 수준 이상의 고소득이 아닌 경우 가족에게 경제적 부담을 지우지 않는 방향으로 제도를 개편하였다. 프랑스와 캐나다 역시 의료보장을 시민의 권리로 이해하며, 가족의 재산이 의료서비스 이용의 전제조건이 되지 않는다.

이러한 차이는 단순한 제도 운영 방식의 차이가 아니라 복지국가 철학의 차이에서 비롯된다. 복지국가 연구의 고전인 에스핑-안데르센(Gøsta Esping-Andersen)은 복지국가의 발전 수준을 탈상품화(decommodification)와 탈가족화(defamilisation)의 정도로 설명하였다. 탈가족화란 개인의 생계와 돌봄, 의료가 가족에게 과도하게 의존하지 않고 국가와 사회서비스를 통해 보장되는 수준을 의미한다. 북유럽 국가들은 높은 수준의 탈가족화를 실현한 반면, 우리나라는 의료급여에서 여전히 가족의 경제력을 전제로 의료보장을 결정한다는 점에서 가족책임주의의 성격이 강하게 남아 있다.

그렇다고 의료급여의 부양의무자 기준을 하루아침에 폐지하는 것이 현실적인 해법은 아닐 수 있다. 의료급여 재정의 지속가능성과 제도의 형평성 역시 중요한 정책 가치이기 때문이다. 그러나 재정 부담을 이유로 현재의 제도를 그대로 유지하는 것 또한 최근의 반도체를 통한 국부(國富)의 재분배를 논의하는 시점에서 숙고(熟考)할 논제(論題)가 아닌가 하는 개인적인 생각이다.

보다 현실적인 대안은 단계적인 개혁이다. 첫째, 가족관계 단절, 학대, 장기 연락두절 등 실제 부양이 이루어지지 않는 경우에는 부양의무를 원칙적으로 적용하지 않는 방향으로 제도를 개선해야 한다. 둘째, 부양의무자의 단순한 재산 규모가 아니라 실제 지원 여부와 지원 가능성을 중심으로 심사체계를 전환해야 한다. 셋째, 의료급여는 점진적으로 개인의 건강권을 중심으로 설계하여 의료적 필요를 우선하는 방향으로 개편할 필요가 있다. 넷째, 건강보험 보장성을 강화하고 의료급여와의 연계를 개선하여 저소득층이 의료비 때문에 치료를 포기하지 않는 환경을 만들어야 한다.

복지국가의 수준은 가장 취약한 사람을 어떻게 보호하는가에 의해 평가된다. 의료는 소비재가 아니라 인간다운 삶을 가능하게 하는 기본권이며, 특히 장애인, 노인, 만성질환자와 같은 취약계층에게는 생존권 그 자체이다. 정부가 '부양의무제 폐지'를 선언했다면 그 완성은 의료급여에서 이루어져야 한다. 이제는 가족의 재산을 먼저 묻는 제도에서 벗어나 국민의 건강권과 인간의 존엄을 중심에 두는 의료보장체계로 나아갈 때이다. 그것이 OECD 주요 복지국가들이 선택해 온 방향이며, 우리 사회가 지향해야 할 다음 단계의 복지개혁이기도 하다.

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